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举例说明压力系统模型的基本特征
发布时间:2008-10-20 (文章来源:浙大心理卫生中心)
  



  案例1:某男,18岁,重点中学高三重点班学生,成绩一直处班前列,三周前,因考试成绩有所下降,老师当着全班男女同学的面点名评论了该生,使该生很感失面子,因头痛、焦虑、抑郁、失眠,学习困难、人际冲突,害怕去学校、见同学,已二周不去上学(在家睡觉)而在父亲陪伴督促下来诊。

  进一步晤谈、调查简况:

  该生报告,这次是由于头痛、焦虑、失眠、学习困难,到学校特别是见到同学害怕故不去上学。其实上述一些症状在近一年就已存在,曾告诉家长但被认为是思想问题而不被重视。自己认为原因还是初中毕业时父亲曾经答应考上重高将给买电脑,但事后又以会影响高中学习为由不予兑现,导致整个高中阶段自己的情绪都很坏,致使学习受影响,越来越乏味,终于不能上学。

  班主任报告,该生在高中阶段成绩一直保持在前列,但不合群、要好同学不多,在某些问题上略显固执、钻牛角尖。认为该生太爱面子不能正确对待善意的批评,反应异常,居然不来学习。

  家长报告,该生在小学、初中阶段听话、认真,成绩优良,家长、老师、同学认同,关系良好,应该很有发展前景。认为目前主要原因可能是孩子怕苦,对高三阶段的冲刺学习意义不能理解、不能承受而不去上学,但怎么劝说也无效,才想到心理医生的帮助。

  压力各因素测验T分简况:SCL90的F1(躯体化)58,F3(人际敏感)58,F4(抑郁)69,F5(焦虑)70,F9(精神病性)65;MMPI的Pd(偏执)75,Pt(神衰)63;压力综合评估量表PSS的学习事件62,人际事件58,压力躯体反应75,心理反应72,行为反应75,消极应对78,积极应对35,家庭内支持40,家庭外支持45。

  案例2:表1是一位由急性疼痛转化为慢性疼痛的慢性疼痛综合征病人主要心身特点。表1 急性疼痛和慢性疼痛综合征心身特点比较急性疼痛主要心身表现慢性疼痛综合征主要心身表现病 期< 6 月> 12 月心理焦虑、害伯,对治愈有信心痛成为核心世界,专注于痛体验和先兆症状,抑郁、悲观,缺少兴趣,丧失信心,人格测定疑病和抑郁量表分高行为卧床休息,使用止痛药,求医和合作,减少活动,不断变换医生、药物,求助于宗教或放弃,卧床时间多,社会生活中断,不再工作,依靠资助,药物成瘾躯体内脏生理觉醒(心率↑等),局部或全身肌张力↑无力、嗑睡、失眠和植物性神经反应症状,体质和耐力下降,废用性肌萎缩

  将表1中患者的心身症状转换成压力有关因素,比较于表2:表2 急性疼痛和慢性疼痛综合征的压力因素分析比较急性疼痛期的心身特点(伤后3个月之前情况)慢性疼痛期的心身特点(伤后一年以后情况)认知特点对预后看法积极,对治愈有信心,关注工作和外部世界痛成为核心关注点、看问题悲观,专注于痛体验和先兆症状应对方式相信医生、求医和合作,使用止痛药,积极活动祈祷、不断变换医生,寻求各种良方、药物依赖,卧床时间多社会支持亲友探视,友善待人社会交往中断,容易怨恨别人生活事件(疾病以外)生活事件少(工作责任消除,家人理解融洽,获经济补偿)家人冲突,工作事件,经济事件人格特征原有的人格特征(稍有求全、敏感倾向)宿命观念、自卑、丧失信心,依赖,疑病量表分高心身反应焦虑、害怕、情绪行为积极,内脏生理觉醒(心率快等),局部或全身肌张力增高情绪抑郁、波动、缺乏兴趣,回避现实,消瘦、肌萎缩、无力,嗜睡、失眠

  结合上面两个案例,以大量实证研究为证据,下面分析心理压力系统模型(the theory of psychological stress system)的最基本特征(法则):

  1.压力是多因素的系统

  作为具有生物、社会属性的人,不论是健康或者疾病状态,本质上都是处于一个多因素的系统之中。在案例1中,该学生存在生活事件(老师批评、家长失信),心身反应(头痛、焦虑、抑郁、失眠);认知(学习困难);社会支持(不合群、人际冲突);应对(对待批评);性格(固执、钻牛角尖)等多因素问题。在案例2中,慢性疼痛综合征病人同样存在各种压力因素问题,概括起来同样包括心身症状、生活事件、认知评价、应对方式、生活支持和人格特征等。

  2.各因素之间是互动的

  个体所涉及的各压力因素之间均处于互为因果状态,其中每一个环节出现变化,将可能影响到系统结构,且易形成良性或恶性循环。个体通过自己的感受和判断所报告的问题,或者别人通过认知对其所观察到的,往往只是系统中的某一部分因素之间的因果关系。

  在案例1中,因为事情的“起因”是老师批评,“结果”是不去上学,所以班主任认为是该生不合群(社会支持)不能正确对待批评(应对方式);家长因为怎么劝说也无效所以认为是孩子怕苦(认知与个性特征);该生本人认为自己的毛病是由于初中毕业时父亲没有兑现购买电脑的奖励承诺(生活事件),致使整个高中阶段情绪都很坏(心理反应);医生则可以认为是由于学校恐怖症(心理疾病)。这些判断似乎都有道理,但又都不全面。实际上,此时的个体正处在各有关因素的互动作用之中,而且在疾病状态下,反映的往往是压力各因素之间的恶性循环作用。

  在案例2中,慢性疼痛综合征病人,可以报告疾病的系列症状,但也可以报告社会支持出现问题,他不会也不可能提供系统中的全部因素。即使报告疾病症状,也可能只报告心理的痛苦,或者只报告身躯的困难。该例同样存在压力各因素间恶性循环的互动作用。

  3.各因素之间是动态的发展平衡

  人的一生是发展变化的过程,在不同年龄阶段和不同处境下,各因素之间处于动态平衡之中,并维持健康适应状态,。一旦这种平衡被打破,不能建立新的平衡,则出现不适应,并产生心身健康问题。

  在案例1,该生在相对单纯的小学、初中环境中,表现听话、认真,成绩优良,情绪行为积极,家长、老师、同学认同、人际关系良好。显然那时的压力各因素之间处于良好互动状态,系统是平衡的。但在进入高中阶段,特别是人际环境变得复杂、竞争内容和方式改变、外界压力加剧(高考)、性发展和性敏感等因素的变化等情况下,一旦由于某种诱因导致不能建立各压力因素间的新的平衡,并最终到了需要医学或心理学的帮助时,已经是各因素间恶性循环的结果了。

  在案例2,慢性疼痛综合征病人不同病期的各种生物心理社会表现,反映了各压力因素间的在不同病期的不同失平衡状态。

  4.认知评价是关键因素

  认知因素在系统平衡和失衡中有关键性的意义。认知压力理论就是强调认知因素在生活事件到压力反应过程中起中介作用。在临床实际工作中,无论是患者对自身健康问题的判断和症状报告,还是患者对于大多数心理干预技术的接纳、理解和执行程度,患者的认知“机器”都起关键的作用。

  在案例1和案例2,患者所报告的各种问题和原因,都是其认知活动的结果。在他人看来某些明显属于“认知偏差”,但患者本人却在深层观念的支配下有其自己的认知方式、以及在其自身体验的基础上的认知结论,有时虽然也部分知道一些想法不对,但却无法说服自己加以克服。在实施心理干预过程中,不论是心理指导的认识教育,或者是认知治疗的纠正“认知偏差”,最终也都是需要通过患者的认知加工过程来实现。

  5.人格特征是核心因素

  人格因素在系统是否失衡中起核心作用,包括性格、脾气、习惯、观念等,其中观念上的问题往往更值得注意,它影响认识(如认知治疗中的“自动思维”、“认知偏差”,从而使病人再有聪明有才智也对心理问题奈何不得),也直接间接影响其他压力因素(参见前文),在心理压力系统平衡和失衡中起到核心的作用。

  在案例1,该学生在小学、初中阶段的“听话、认真”和高中阶段的“固执、钻牛角尖”。其实都反映了他的某种共同人格特质。临床观察发现,这些人不能简单地用“好”和“坏”来划分。他们往往在观念上存在完美主义和标准化倾向。在不同生存状态下,当压力系统处于平衡时,这种人格特质会促使压力系统中各因素互相作用而更良性循环,该生小学、初中阶段即如此,认知积极、生活顺利、应对积极、人缘不错、心身平和;一旦诱发了平衡失调,又会加剧因素间的恶性循环,高中阶段即如此,认知偏执、事件增多、应对消极、人际恶化、心身症状。

  在案例2,慢性疼痛病人是否存在某些人格特征的病因因素在学术界尚无定论。但慢性疼痛病人常显示疑病和抑郁等人格倾向。即使这仅仅是疼痛出现后所导致的人格特征,由于其可以影响所有各种压力因素,故在病情的发展和进一步恶化方面同样起了核心作用。

  上面的压力系统论模型几个基本法则,可以帮助我们回答和解决前面第一个专栏中提到的某些难以回答的“为什么”

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